Опыт применения танцевально-двигательной терапии в клинике пограничных состояний в комплексном лечении тревожных и депрессивных расстройств

С.В. Яковлев, В.В. Кошелев (Москва)

Яковлев Сергей Валерьевич

Психиатрическая клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы, психотерапевт первой категории.

Соискатель кафедры психотерапии РМАПО. Пишет диссертацию: "Телесно-интегративная психотерапия затяжных тревожных и депрессивных расстройств в клинике пограничных состояний".

solreid@mail.ru

Кошелев Всеволод Владимирович

Кандидат медицинских наук.

Зам. главного врача ПКБ № 12.

Резюме. В статье рассмотрены тревожные и депрессивные расстройства с точки зрения психоанализа. Описываются результаты, полученные при использовании танцевально-двигательной терапии в комплексном лечении пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Исследовано 110 пациентов возрастной группы от 18 до 55 лет. Контрольную группу составляли 110 пациентов, не принимавших участия в данной психотерапевтической группе. С помощью психодиагностического исследования пациентов до работы в группе и после групповой работы была выявлена положительная динамика в психическом состоянии исследуемых.

Ключевые слова: тревожное, депрессивное расстройство, психоаналитическая диагностика, Эго, Супер-Эго, психологические защиты, тест Шмишека (модификация М.Вигдорчика), тест Рука, тест Люшер, психоаналитический, психотерапия, танцевально-двигательная психотерапия

Танцевально-двигательная терапия заметно выделяется из применяемых в клинике психотерапевтических методов.

Во-первых, танец ассоциируется у пациентов с чем-то радостным из их прошлой жизни вне страдания от болезни, к чему хотелось бы вернуться.

Во вторых, большая часть психотерапевтической работы, проводимой в клинике, не предполагает значительной двигательной активности, которая необходима для данной категории пациентов.

В-третьих, работа в группе ТДТ предполагает активное общение не только на вербальном, но и телесном уровне, что позволяет удовлетворять депривированые аффилиативные потребности данной группы пациентов и создать ощущение безопасности.

Цель данной статьи – показать эффективность ТДТ в комплексном лечении депрессивных и тревожных расстройств в условиях клиники пограничных состояний.

На протяжении трех лет проводилось исследование, которое дало возможность оценить эффективность двигательной терапии, способствующей личностным изменениям пациентов, изменению двигательного стереотипа, развитию адаптационных возможностей.

При работе в группе ставились акценты на заземление, поддержание баланса, расслабление спазмированных мышц, чувствование пространства, своего тела и тела партнера, формирование доверия, гармонизацию зависимости и доминирования, адекватное отреагирование агрессии, выражение эмоций через движения, преодоление страхов и тревоги.

Использовались базовые движения латиноамериканских и европейских, африканских и ирландских танцев.

Работа проводилась на протяжении двух недель по 2 часа в день, в закрытых группах до 16 человек, возрастной категории от 18 до 55 лет, с тревожными и депрессивными расстройствами. В среднем соотношение мужчин и женщин в группе 1:4. Перед началом работы в группе проводилось тестирование методиками Люшер, Рука, Шмишека (модификация М.И. Вигдорчика «Акцент 2-90»). После окончания работы в группе проводилось ретестирование. В качестве контрольной группы выступали пациенты с той же нозологией, не участвовавшие в группах ТДТ. В экспериментальной и контрольной выборке было по 110 пациентов.

Психодиагностические методики

Использовавшиеся методики выбраны на основе психодинамического подхода. Акцент 2-90 представляет собой опросник из 90 вопросов, которые формируют 11 факторов. Несмотря на то, что методика относится к тестам декларативного уровня и подвержена искажениям со стороны пациента (декларация условно-желаемого), она позволяет определить глубинные проблемы индивида, фиксацию на определенной стадии развития, механизмы психологических защит на основе баланса шкал факторов.

Тесты Рука и Люшер представляют собой проективные методики, стимульный материал которых слабоструктуирован и позволяет добиться меньших сознательных искажений со стороны пациента.

С помощью теста Рука оценивалась степень психической дезадаптации (от латентной до умеренно выраженной), энергетические ресурсы организма, возможность развития психосоматических расстройств, модели реагирования на ситуации, личностные особенности.

В тесте Люшер исследовалась динамика цвета в ряду по 4 выборам (два выбора до психотерапии и два после), на основании чего можно было судить о динамике психического состояния после ТДТ. В статье при описании результатов по Люшеру используются принятые цифровые обозначения цвета.

Депрессивные и тревожные расстройства с точки зрения психоанализа

Известно, что депрессию вызывает утрата объекта (З.Фрейд, К. Абрахам) В результате возникает регрессия к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация (в частности — орально-садистической). Так как утраченный объект интроецируется в Эго, то происходит расщепление его на две части: собственное Эго пациента, и часть Эго, которая идентифицируется с утраченным объектом.

Негативные чувства, направленные на утраченный объект, таким образом, концентрируются на самом себе. Агрессия на объект, который утерян, превращается в аутоагрессию, которая может выражаться в психосоматических расстройствах, деструктивном поведении и, как крайний вариант, в суициде. Само страдание носит «конверсионную» природу: лучше быть неизлечимо больным и отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. Включаются такие защитные механизмы, как проекция и вытеснение. Ненависть к объекту, которая из-за давления Супер-Эго не может найти прямого отреагирования, приводит к формированию тревоги и страхов.

При фрагментации Эго, Ид напрямую контактирует с Супер-Эго, которое представлено почти полностью родительскими запретами, самыми жесткими вариантами моральных норм и социальных установок, именно поэтому пациенты бесконечно обвиняют себя во всех смертных грехах, к большей части которых они никогда не имели отношения ибо, при таком-то Супер-Эго это просто невозможно.

Но к депрессии могут приводить не только утраты, но и неудовлетворенные желания и потребности (об этом говорил Абрахам на психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году).

Г. Салливан отмечал, что психологическое состояние новорожденного всегда балансирует между относительным комфортом и напряжением, связанным с удовлетворением его потребностей матерью. Необходимость в удовлетворении потребностей стимулируют индивида к общению с окружающими не только в младенчестве, но и в течение всей жизни. Разнообразные потребности взрослого человека всегда направлены на стимуляцию соответствующих ответных потребностей окружающих. При невозможности удовлетворить потребность нарастает напряжение и возникает тревога.

Исходя из вышеизложенного, есть основания полагать, что для реинтеграции Эго необходимо создание «внутреннего стержня», который включает:

1.повышение самооценки с опорой на реальность

2.повышение энергетических ресурсов и доступ к положительным эмоциям

3.через раскрытие возможностей тела

4.адекватное отреагирование агрессии

5.ревизию и переосмысление интроецированных запретов

6.расширение ролевого диапазона

7.сепарацию от утраченного объекта

8.принятие своих негативных сторон, наряду с позитивными, и, как следствие, терпимость в отношении других доверие к окружающим, с опорой на жизненный опыт.

Результаты исследования

При психодиагностическом исследовании у пациентов были выявлены определенные тенденции в профилях, что позволило условное разделение пациентов на три группы внутри экспериментальной.

Результаты по тесту Акцент 2-90 показали, что у 50% (условно первая группа) исследуемых высокие показатели фактора педантичность, что говорит о перфекционизме, большом количестве моральных ограничений, стремлении соблюдать общепринятые нормы и правила, доводить начатое до конца, высоком уровне ответственности, запрете открытого проявления агрессии, т.е. о гипертрофированном Супер-Эго. Повышение по фактору возбудимость говорило о вспыльчивости и раздражительности. В тесте «рука» повышенное количество ответов по категории «напряжение». У данной группы пациентов наблюдалась высокая тревожность, неустойчивость настроения и наличие какого-либо соматического расстройства. Преобладающей психологической защитой являлась рационализация. По тесту Люшер на первых позициях находятся сочетания цвета 2 и 1.

У 28% (условно вторая группа) исследуемых выявлены высокие показатели по факторам гипертимности и демонстративности и снижение по педантичности, что можно интерпретировать, как повышенную общительность и поверхностность контактов, желание быть в центре внимания, затруднения в извлечении опыта из своих ошибок, низкий уровень ответственности, спонтанность поведения, возможность совершения поступков под влиянием настроения. Данные это профиля свидетельствуют в пользу незрелой личности или относительно слабого Эго, при котором вверх берут Ид-тенденции. В хенд-тесте (тест «Рука») преобладали ответы по категориям «общение», «зависимость» и «демонстративность». Защитные механизмы – отрицание и вытеснение.

В тесте Люшер в начале ряда цвета 3, 4, 5, в то время, как цвета 2 и 1 смещались вправо, наблюдалась динамика цвета 6 справа налево, что может говорить в пользу истощаемости и нестабильности.

У 22% (условно третья группа) исследуемых наблюдались низкие значения по факторам гипертимность, застревание, возбудимость и высокие значения поэмотивности, интроверсии и дистимии, что проявлялось в сниженном уровне настроения, ограничении круга контактов, замкнутости, апатии. Тест «рука» показал низкий уровень ПРБР-ответов и снижение ответов по категории «активность», вместе с тем наблюдался рост по категориям «пассивность» и «увечность». Защитный механизм – идентификация.

По тесту Люшер в начале ряда были сочетания 1 и 6, 1 и 7, на последних позициях 2, 3, 4.

По анализу движений участников на первом занятии (танец пяти движений) было выявлено следующее.

Движения часто носят стереотипный характер, несмотря на разную музыку. Движения скованные, механистичные. В основном в движение включаются ноги, руки пассивно висят, либо движения рук однотипные, на уровне солнечного сплетения. Плечи и голова не участвуют. Голова опущена, плечи приведены внутрь. Движения тела, чаще во фронтальной плоскости, либо стереотипные раскачивания. Мало экспрессивных движений.

После курса танцевально-двигательной терапии выявлены следующие изменения.

Субъективное улучшение самочувствия наблюдалось у всех пациентов.

У части пациентов значительно расширился объём и изменился характер движений, изменилась осанка (расправились плечи, центрированное положение головы), расширился выразительный диапазон, позитивно изменилось отношение к своему телу.

По результатам ретестирования у 46% пациентов первой группы значения по факторупедантичность снизились до умеренно повышенных значений, повысились значения по фактору демонстративность, нормализовались значения по факторувозбудимость. Повысились показатели категории «активность» и уменьшились по «напряжению». В Люшере наблюдалась динамика цвета 1 и 2 к середине ряда.

Динамика во второй группе выразилась в нормализации фактора гипертимность, некотором повышении по факторам педантичность и застревание. Наблюдалось повышение ПРБР-ответов. Смещение цвета 5 к середине и концу ряда в Люшере.

В третьей группе отмечалось уменьшение значений фактора интроверсия, повышение по факторам гипертимность и демонстративность. Увеличилось количество ответов категории «общение», «активность», «ПРБР». Динамика цвета 3 и 4 к началу ряда.

В контрольной группе наблюдалось улучшение настроения (повышение по фактору гипертимность и снижение по дистимии), однако фон настроения оставался неустойчивым. В Люшере наблюдалась динамика цвета 6 от первых позиций в ряду к последним. По остальным показателям изменений не выявлено.

Выводы

При использовании танцевально-двигательной терапии в комплексном лечении тревожных и депрессивных расстройств в условиях клиники пограничных состояний у пациентов наблюдались следующие изменения:

1. Повышение фона настроения

2. Купирование тревоги

3. Расширение социальных контактов

4. Повышение активности и работоспособности

5. Формирование и развитие эмпатии

6. Уменьшение ригидности мышления и повышение спонтанности

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно говорить о достаточной эффективности данного психотерапевтического воздействия.

Литература

1.Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. М.: «Педагогика-Пресс», 1993.

2.Фрейд З. О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М.: «Медицина», 1991.

3.Фрейд З. Введение в психоанализ. ПОППУРИ, Минск, 1996.

4.Хрестоматия по глубинной психологии. ЧеРо, Москва, 1996.

5.Хъел Л., Зиглер Д. Теории личности. Питер Пресс, 1997.

6.Вигдорчик М.И. «Акцент 2-90» // Методические рекомендации. 2001.

7.Вигдорчик М.И. «Хенд-тест» // Методические рекомендации. 2001.

8.Психоанализ депрессий // Сборник статей под ред. проф. М.М. Решетникова. СПб.: Восточно-Европейский институт Психоанализа, 2005.