Уголок психиатра — Горшунин Г. Ю.

УГОЛОК ПСИХИАТРА. ПСИХОЛОГ и ПСИХИАТР – ВЫХОДЦЫ из РАЗНЫХ МИРОВ
Григорий ГОРШУНИН
Насчет разных миров, это не преувеличение. Так исторически сложилось в России, что психологов и психиатров готовят совершенно разные учебные заведения. Разные по духу и мировоззрению. И во многом разные по пониманию того, что является причиной различных расстройств и как их лечить.

Психиатров готовят медицинские вузы, где традиционно причина тех или иных расстройств видится в нарушении структуры и/или функции телесного субстрата – от макроуровня до молекулярного.
Психологов готовят факультеты различных университетов и институтов, которые традиционно относятся к гуманитарным. Психологические закономерности функционирования психики (в т.ч. психодинамические), не выводятся из морфологии ЦНС, представляют собой отдельную область, хотя тесное взаимоотношение очевидно.
Подготовка бывает настолько различна, что это часто, как бы разговаривающие на разных языках люди.
Гораздо большая интегрированность психиатрии и психодинамических подходов наблюдается в США и Западной Европе. В Калифорнии, едва ли вы найдете психиатра, который при этом не психоаналитик и не психотерапевт одновременно. Приведу реплику Стенфордского профессора психиатрии и известного психотерапевта Ирвина Ялома: «Мы, психиатры, часто назначаем лекарства, когда психотерапевтическая помощь не представляется возможной» (1). Такую фразу большинство отечественных психиатров воспримут едва ли не как абсурдную – в российском понимании медикаментозное воздействие практически (в смысле повседневной практики) единственное воздействие врача.
В этом свете, опять же необычно смотрится разбор случая послеродового психоза из бюллетеня по депрессиям WPA (Международной Психиатрической Ассоциации), самой влиятельной мировой психиатрической организации. В приведенном случае не обсуждается лечение, а анализируется фабула бреда с психодинамических позиций(2). Такая связь между содержанием бредовых высказываний и психологическими провоцирующими факторами, не только не очевидна для большинства отечественных психиатров, но также нелепа как и само содержание бреда. (Кстати врач, представивший случай – редактор бюллетеня и директор WPA по науке).
Возвращаясь на нашу почву важно отметить, что первые психодинамически ориентированные психотерапевты и психоаналитики в России, появились из среды психологов.
«ОХВАТ» ПСИХОТЕРАПЕВТОВ и ПСИХИАТРОВ
Современная психиатрия исторически возникла как психиатрия «большая» – занимающаяся психотическим уровнем расстройств. И основным современным способом купирования психоза остается назначение нейролептиков. Однако сейчас огромное место в психиатрии занимает пограничная область (расстройств невротического уровня), которые также могут лечится медикаментозно.
«Вотчина» психотерапевтов – безусловно, пограничный уровень. Здесь важно отметить, что многие аналитические и психодинамические модели трехуровневые – включают психотический и невротический уровни, а «между ними» собственно пограничный. «Отголоском» такой градации является включенное в международную классификацию болезней 10 пересмотра (ISD-10), «пограничное расстройство личности»(3), по своему описанию соответствующее психоаналитическому определению пограничного уровня. Существует различный опыт психотерапевтической работы с психиатрическими пациентами, но он настолько сложен и специфичен, что по сути является отдельной, малознакомой областью.
На практике получается, что психотерапевты занимаются невротическим и пограничном (в аналитическом понимании) уровнем, а психиатры всеми тремя.
Обращение психотических клиентов, в т.ч. и в остром состоянии к психологу, «суровая реальность» практики, а не казуистика.
Важно понимать, что психодинамическая работа возможна при условии:
1) ясного состояния сознания у клиента, в психиатрическом понимании «ясности сознания» (ориентировка в пространстве, времени, собственной личности), при психозе состояние чаще измененное или помраченное;
2) «критика», т.е. способность клиента воспринимать проблемы или болезненные сим-птомы, собственно как проблемы и болезненные симптомы (в психотерапии важно не столько, что конкретно человек считает проблемой на момент обращения, а его принципиальная критическая способность замечать у себя душевные проблемы вообще).
Надо всегда иметь в виду, что человек страдающий хроническим психическим расстройством может обратиться на прием к психотерапевту в стадии ремиссии однако в период психодинамической работы его состояние м б выражено ухудшено а душевные переживания спровоцировать бредово галлюцинаторные и другие острые состояния.
Литература:
(1) Ирвин Ялом «Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы» М НФ «Класс».
(2) WPA вulletin on Depresson Vol. 5 — #23, 2001.
(3) Психические расстройства и расстройства поведения Минздрав РФ 1999.
ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ на ПРИЕМЕ
Главная задача психотерапевта, в случае прихода пациента, страдающего психозом, — распознать это состояние и соответственно построить тактику дальнейших действий.
Психотерапевт или психолог-практик, не имеющий клинического опыта общения с такими людьми, может полагаться на следующие признаки:
1) Нарушения мышления – непоследовательная по содержанию речь, вплоть до разорванности (отсутствие связи между отдельными словами и высказываниями), очень высокий или выражено замедленный темп речи, частые «мимоответы», необычные или нелепые по содержанию высказывания, «голоса» звучащие в голове, идеи преследования, воздействия (необычным образом), вины, греховности (достигающие огромного или нелепого уровня) и т.п.
2) Нарушения эмоциональной сферы — неестественно приподнятое (вплоть до эйфории) или резко сниженное настроение (в т.ч. если это настроение не согласуется с содержанием высказываний), резкие перепады аффекта внешне не мотивированные и т.п.
3) Нарушения поведения – поведение неадекватное или неподвластное внешним стимулам, застывания или очень высокая моторная активность, немотивированная агрессия, выраженная замкнутость и т.п. (такие клиенты обычно до психотерапевта не доходят). Следует также обратить внимание на разговоры с самим собой в присутствие терапевта, или как будто в комнате находиться еще собеседник, а также адресованные невидимым собеседникам улыбки, кивки, подмигивания и т.д.
Большинство приведенных признаков надо оценивать по совокупности, однако каждый из них позволяет предполагать психотическое расстройство.
Надо отметить, что бывают ситуации, когда и у непсихотических клиентов можно заметить некоторые подобные нарушения. Это случается, например, в остром периоде утраты, после совершенного над клиентом насилия и т.п. В таком случае всегда есть указание на недавно случившееся катастрофическое событие в жизни клиента.
В принципе, большинство психозов настолько отражаются на поведении, что психолог интуитивно понимает тяжесть расстройства. Однако многие психотические состояния не выделяются резко при первом контакте с клиентом.
При подозрении на психотическое расстройство можно аккуратно использовать элементы психиатрического интервью. Сообразно обстановке это возможно делать не на первой сессии.
Следует спросить у клиента про ощущения некоего воздействия (чаще вредного) на его тело, мысли и чувства. В пользу психоза говорит мнение клиента об опосредованном (телепатия, «психотронное оружие», спутники, Интернет и т.п.) ощущении воздействия. Также может быть важным выяснить ощущения «открытости» мыслей клиента, или его способности «слышать» чужие мысли. Важно прояснить существование суицидальных намерений, расстройства сна, аппетита и многое другое. Психиатрических вопросов много. В задачу психотерапевтической позиции не входит постановка точной квалификации, а качественная оценка ситуации.
Надо добавить, что при психозе сопровождающимся бредом, бредовая система обычно охватывает все сферы деятельности человека, диктует ему поведение и не поддается критическому осмыслению. В случае критических сомнений терапевта в правдоподобности бреда, психотик может включить его в свою бредовую концепцию, что может печально для терапевта закончиться. Что-то доказывать и спорить с психотическим клиентом не рекомендуется.
Вместе с тем, опытные психотерапевты и практические психологи обладают своим собственным хорошим диагностическим инструментом, для определения психотического уровня расстройства.
Во-первых это определение тяжести расстройства через контрпереносную реакцию. Это может быть выраженный страх, тревога, «туман» в голове и другие переживания, отличные от самого сложного контрпереноса в работе с другими клиентами. Часть этих феноменов можно объяснить механизмом проективной идентификации, особенно если психотический клиент диссимулирует (скрывает) свои болезненные переживания.
Во-вторых, после сессии актуальные переживания терапевта могут не уменьшаться, а даже усиливаться. По энергетическим затратам такие сессии обычно крайне изматывающие.
В третьих возможны серьезные телесные реакции терапевта: сильные головные боли и другие нехарактерные для конкретного специалиста недомогания.
Обозначенные симптомы, во многом обусловлены профессиональной ролью терапевта, который эмпатически настраивается на своего клиента. Они способны проявиться как на сессии с клиентом в обострении психоза, так и в стадии ремиссии.
Важно отметить, что иногда и невротические клиенты, по энергетиче-ским затратам или приведенным реакциям конкретного терапевта, могут напомнить ему клиентов пограничного или даже психотического уровня (вплоть до невозможности сохранения профессиональной роли). Это возможно в случае очень выраженной контрпереносной реакции данного терапевта на конкретного клиента. С подобными ситуациями нужно немедленно обращаться к супервизору, плюс прояснять ее на личной терапии.
РЕШЕНИЕ ПРИНЯТО.
КАК РЕКОМЕНДОВАТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ?
Если решение рекомендовать психиатрическую помощь принято, необходимо учитывать несколько факторов:
1) клиент мог уже иметь опыт общения с психиатрами и этот опыт в силу разных причин мог быть негативным,
2) клиент обратился за психологической помощью т.к. негативно относится к «приему таблеток»,
3) клиент иногда не может сам оценить тяжесть своего состояния и прогнозировать его развитие.
4) рекомендация психиатра часто воспринимается клиентом как подтверждение своего тяжелого состояние (или как завуалированный отказ от сотрудничества) и вызывает сложную реакцию – от растерянности и уныния до обвинений и нападок.
При условии сохранения контакта с психотерапевтом для клиента важно:
1. Объяснить в доступной форме причину направления к психиатру.
Используя те симптомы и проблемы, которые клиент сам признает как болезненные (к которым есть критика), пояснить, что психологическая помощь может быть в этой ситуации недостаточной. Важно подчеркнуть, что психологическая работа сама по себе является дополнительной нагрузкой для психики, а в текущем состоянии это может осложнить ситуацию, так как психика уже перегружена сильными переживаниями (тем более что в психотерапии возможно временное ухудшения самочувствия при интенсивной проработке проблемы). Нужно отметить длительность решения проблемы психологическим путем (особенно если трудоспособность клиента нарушена или состояние прогрессивно ухудшается).
2. Обсудить с клиентом его возможные предубеждения в отношении медикаментозной помощи, при этом не обеляя и не приписывая «таблеткам» некий 100% радикальный эффект, а отмечая адекватность их возможного назначения именно в текущем состоянии. Можно осторожно предполагать, что лекарственная терапия будет носить временный характер необходимой поддержки, чтобы справиться с остротой ситуации. Необходимо отметить что лекарства могут дать сравнительно быстрый эффект в снятии сильной тревоги, значительных нарушениях сна и других симптомах, которые выражено дезадаптируют клиен-та в его повседневном функционировании.
3. Не обсуждать с клиентом его представления и идеи, носящие явно бредовый характер, а делать акцент на нарушении общей адаптации и тех симптомах, которые воспринимаются им самим как проблемные.
4. Отметить готовность продолжить сотрудничество с клиентом при условии получения параллельной медикаментозной помощи (если это возможно), либо готовность возобновить сотрудничество после снятия остроты состояния.
Один из тонких моментов заключается в том, что рекомендуя психиатра психотерапевт должен сам быть внутренне убежден в справедливости такого пути, и не испытывать своей внутренней предубежденности перед психиатрической помощью. Иначе его противоречивое состояние может быть замечено клиентом и не принесет пользы. Здесь крайне полезна супервизия.
Желательно рекомендовать клиенту конкретного психиатра или клинику. Если будет выражена просто убежденность в необходимости психиатрической помощи без предложения куда обращаться, вероятность такого обращения значимо снижается.
Если психотерапевт после анализа ситуации клиента, имеющего суицидальные наклонности, принимает решение (и берет соответствующую ответственность), продолжить свою работу, необходимо заключение «антисуицидального контракта». Он включает в себя пункты обычного психотерапевтического контракта, плюс четко выраженное согласие клиента отложить любые суицидальные действия до окончания психологической работы. Бывает важно подчеркнуть неформальность этого пункта, его доверительный характер. Также необходимо включить в контракт условие немедленного сообщения о суицидальных намерениях, если таковые возникнут в работе. Нужно обеспечить возможность постоянной телефонной связи с таким клиентом и проведения кризисных сессий. Если по разным причинам возникает перерыв в работе, важно оставить для клиента телефоны своих коллег.
Статья написана для Информационного Бюллетеня Ассоциации Танцевально-двигательной терапии. 2002-2003. №№ 10-13.